問診表

受付嬢「では、この問診表に記入して下さい」

椅子に座って.....。

さあ問診表に記入しましょう。

今日診てもらいたいのは何ですか？

しわを取りたい	しみを取りたい	そばかすを取りたい
ニキビを何とかしたい	レーザー脱毛したい	ほくろを取りたい
肌をつるつるにしたい	入れ墨を取りたい	とりあえずケミカルピーリング
まぶたを二重に	鼻を高く	脂肪を取りたい
傷あとを綺麗にしたい	胸を大きくしたい	ワキガを治したい
目を大きくしたい

その他・・・・・申し訳ありません。今後選択枝を増やしますのでお待ち下さい。